TRAPIANTO di CORNEA

In cosa consiste
Le patologie della cornea che riducono l’acuità visiva o per un’opacità del tessuto (cicatrici post-infettive o post-traumatiche, distrofie o degenerazioni corneali) o per una sua distorsione (cheratocono, traumi) vengono trattate con l’intervento di “Trapianto di Cornea” o Cheratoplastica. Il trapianto di cornea consiste nella sostituzione della porzione della superficie oculare divenuta opaca con una porzione di eguale grandezza prelevata da un donatore dalla Banca degli Occhi e viene eseguito in anestesia generale o locale. Il nuovo lembo corneale, ripristinando la trasparenza della cornea, può consentire al paziente di recuperare la vista.

Quando si ricorre al trapianto
Si può ricorrere al trapianto quando le terapie a base di farmaci non consentono più alla cornea di guarire o quando essa si è indebolita troppo e, quindi, rischia una rottura spontanea. Ad esempio, l'intervento chirurgico è necessario quando c’è stato un taglio profondo della superficie oculare posta davanti all’iride, quando questa è stata colpita da un’infezione grave che ha creato ulcerazioni profonde, qualora si siano verificate causticazioni (provocate da acidi o da altre sostanze chimiche). Il trapianto è necessarioquando risulta alterata la struttura microscopica della cornea o il suo metabolismo. Ciò, infatti, si traduce nella perdita (localizzata o diffusa) della sua trasparenza a causa della formazione di tessuto cicatriziale o per la formazione anomala di vasi sanguigni in una zona in cui normalmente sono assenti; oppure si può essere verificata un'alterazione dellacurvatura della cornea (ad esempio, nel cheratocono  compare un’area di suo assottigliamento e sfiancamento).

Quali sono le cause

L'opacità della cornea può essere compromessa da infiammazioni, infezioni, cause meccaniche, tossiche e distrofiche. (come cheratono). Fondamentale per la trasparenza corneale è la funzione dello strato più profondo (endotelio) che, se danneggiato, non consente più di mantenere entro i limiti fisiologici la quantità di acqua all’interno della cornea che, di conseguenza, si opacizza, causando quello che viene definito “scompenso”corneale. Ciò che avviene è che si inizia a vedere come se si guardasse attraverso un vetro smerigliato.

Trattamenti 

Le indicazioni al trapianto di cornea sono ottiche (miglioramento della visione per opacizzazione corneale), ricostruttive (come la sostituzione di una cornea perforata) oterapeutiche: si ricorre al trapianto quando le terapie farmacologiche non  riescono a preservare la funzione corneale. La condizione necessaria per effettuare il trapianto di cornea è l’assoluta certezza di avere l’occhio “in quiete” e l'eventuale processo infettivo e infiammatorio deve essersi esaurito. Si deve procedere al trapianto quando lo spessore corneale è talmente basso da rischiare una rottura spontanea della cornea. Attualmente, il rischio di rottura è considerato molto elevato sotto i 100-150 micron. Con le nuove tecniche lamellari si ricorre all’intervento quando le caratteristiche ottiche sono compromesse o, nel caso del trapianto di endotelio, quando si ha un’iniziale èdema corneale, ossia una maggiore quantità di acqua all’interno della cornea. 

La Cheratoplastica Perforante (PKP) è la prima tecnica di trapianto di cornea storicamente eseguita fin dagli anni ‘50 del secolo scorso. E’ ancora la tecnica più diffusa nel mondo.  durante l’ultimo decennio numerosi chirurghi in tutto il mondo stanno modificando le proprie tecniche per aumentare progressivamente il numero di cheratoplastiche lamellari. Nuovi strumenti tecnologici e chirurgici sono stati introdotti nella pratica clinica al fine di risolvere i problemi incontrati nello sviluppo di queste nuove tecniche e rendere le procedure di Cheratoplastica Lamellare alla portata della maggior parte dei chirurghi oftalmologi.

(Estratti da IRCCS - Fondazione G.B. Bietti)

Cheratoplastica Perforante

Consiste nella sostituzione di una porzione centrale (di circa 8 mm di diametro), a tutto spessore, della cornea danneggiata con un lembo corneale trasparente e sano di donatore. Questo viene suturato al letto corneale periferico dell’ospite mediante suture continue o a punti staccati in Nylon 10/0. Il recupero visivo dopo PKP può essere più o meno rapido ed i risultati, in termini di acuità visiva, possono essere ottimi e con un completo recupero. L’intervento viene generalmente eseguito in anestesia loco regionale o generale ed ha una durata variabile in funzione della complessità del caso da trattare. In alcuni non frequenti casi, si possono verificare delle complicanze  legate alla procedura chirurgica che viene eseguita a bulbo aperto, alla comparsa di infezioni di natura batterica o virale sulla cornea trapiantata, all’infiammazione od a problemi connessi con la sutura del lembo. La maggior parte delle complicanze intraoperatorie viene in genere risolta dal chirurgo, mentre per la correzione dell’astigmatismo o del difetto di vista residuo, dopo la rimozione della sutura, è possibile eseguire un altro intervento (con laser a femtosecondi e/o con laser ad eccimeri). Tuttavia, come nel caso del cheratocono, se il paziente ha una patologia bilaterale, deve attendere a lungo per potersi sottoporre all’intervento nell’occhio controlaterale, almeno fino a che non si è risolto il problema nel primo occhio. 

Cheratoplastica Lamellare

La cheratoplastica lamellare ha come scopo la sostituzione della sola porzione di cornea danneggiata, al fine di preservare il più possibile il tessuto corneale originale sano ed insieme l’integrità oculare. Si possono distinguere due principali tecniche di Cheratoplastica Lamellare: la Cheratoplastica Lamellare Anteriore e la Cheratoplastica Lamellare Posteriore o Endoteliale a seconda che venga selettivamente rimossa la porzione anteriore o posteriore del tessuto corneale. 

Cheratoplastica Lamellare Anteriore

Questa tecnica consente di sostituire gli strati anteriori della cornea, dall’epitelio fino allo stroma profondo, e vengono eseguiti  in funzione della sede dell’opacità del tessuto malato. E’ possibile, con l’ausilio di apparecchiature quali il microcheratomo ed il più moderno  laser a femtosecondi, eseguire dei tagli sulla cornea ricevente e sul lembo del donatore a profondità predeterminata in modo da eseguire un trapianto selettivo. Si tratta di una nuova frontiera della chirurgia corneale che consente di minimizzare il trauma sul ricevente operando a “bulbo chiuso”. La Cheratoplastica Lamellare Anteriore (acronimo in ligua inglese: ALK) si esegue per rimuovere cicatrici ed opacità del tessuto corneale  entro uno spessore che non superi i 300-400 micron. Attualmente il laser a femtosecondi, che consente di tagliare con estrema precisione la cornea, rappresenta lo strumento di elezione per eseguire questa chirurgia anche se il microcheratomo o la stessa tecnica manuale rappresentano una valida alternativa. La Cheratoplastica Lamellare Anteriore Profonda (acronimo in lingua inglese: DALK) consiste nella sostituzione della quasi totalità del tessuto corneale. Si tratta di una tecnica introdotta dal medico saudita  Dr. Anwar nel 2002 e poi ben sviluppata soprattutto in Italia. Le indicazioni chirurgiche principali sono il Cheratocono, le distrofie eredo familiari e le cicatrici corneali superficiali e profonde in seguito a traumi o infezioni. Esistono varie tecniche di DALK, in base alla modalità con cui viene rimossa la porzione anteriore della cornea ospite, ovvero manualmente (“big bubble” technique) o meccanicamente (con microcheratomo) o mediante laser (laser ad eccimeri o a femtosecondi). Tutte le tecniche hanno come scopo la rimozione dello tessuto malato fino all’endotelio in modo da creare un’interfaccia, su cui suturare il lembo trapiantato, il più possibile omogenea per garantire una migliore qualità visiva post-operatoria. Attualmente i migliori risultati si ottengono con la tecnica manuale di scollamento del tessuto corneale fino allo strato Descemet-endotelio attraverso l’iniezione di una bolla d’aria o di sostanza viscoelastica (big-bubble technique). Il principale vantaggio del trapianto lamellare DALK sta nell’evitare  le più importanti cause di fallimento della chirurgia perforante come il rigetto immunologico e lo scompenso tardivo della cornea trapiantata aumentando così la durata del trapianto stesso. 

Cheratoplastica Lamellare Posteriore o  Endoteliale

Da alcuni anni, grazie alle applicazioni tecniche del Prof. Gerrit Melles di Rotterdam e del Prof. Mark Terry di Portland, sono state introdotte nella pratica clinica una serie di tecniche che vanno sotto il nome di Cheratoplastica Endoteliale (EK). Oggigiorno, la tecnica di EK principe è la DSAEK (acronimo di Descemet Stripping Endothelial Automated Keratoplasty) che consiste nella rimozione del solo endotelio della cornea del paziente e nella sua sostituzione con un  lenticolo di 8-8,5 mm. di diametro di tessuto corneale ed endotelio sano di donatore. L’indicazione chirurgia alla DSAEK è la distrofia di Fuchs o la cheratopatia bollosa. Si tratta di patologie che interessano primitivamente l’endotelio e, nei casi tardivi, portano alla perdita della trasparenza  corneale. Oggi, grazie proprio alla DSAEK, è possibile intervenire in uno stadio precoce della malattia garantendo un elevato successo terapeutico, in termini di qualità e stabilità visiva, e una notevole riduzione dei rischi connessi all’atto chirurgico. I vantaggi della cheratoplastica lamellare posteriore rispetto alla cheratoplastica perforante sono numerosi: il recupero visivo è molto rapido, in genere dopo uno-tre mesi dall’intervento il paziente ha un recupero visivo utile; in più l’intervento non necessita di suture, eliminando così tutte le complicanza legate alle stesse, tra le quali gli astigmatismi elevati e le erosioni o infezioni della superficie corneale e soprattutto rispetta l’integrità del bulbo e ne mantiene quasi inalterata la  tolleranza ad eventuali traumi. Il rischio di rigetto del lembo trapiantato, sia pur sempre presente, sembra essere inferiore ma, nel caso in cui la cornea trapiantata vada verso uno scompenso, la sostituzione del lembo endoteliale è più rapida e semplice della sostituzione di una cornea a tutto spessore. 

Quali sono i sintomi di rigetto corneale

Il rigetto si manifesta all'inizio con sintomi molto lievi, quali offuscamento della vista, lieve fastidio alla luce e leggero arrossamento dell'occhio: se questi sintomi compaiono all'improvviso e persistono o peggiorano nell'arco di alcuni giorni, è importante recarsi immediatamente dal proprio oculista, perché la tempestività con cui viene iniziata la terapia è fondamentale nell'evitare danni irreversibili al trapianto. Il rischio di rigetto aumenta quando l'occhio si infiamma, pertanto bisogna fare attenzione a tutte quelle situazioni che possono determinare arrossamento dell'occhio operato, come gli ambienti fumosi, il vento, la polvere, le sostanze irritanti. 

Trapianto di Cellule Staminali

La superficie della cornea è ricoperta da un epitelio multistrato di cellule trasparenti , che viene mantenuto e costantemente rinnovato per azione delle cellule staminali presenti ai suoi margini in una zona chiamata limbus corneale. Le cellule staminali sono cellule parzialmente o totalmente indifferenziate e dotate di un'enorme capacità proliferativa. Possono essere distinte in: cellule embrionali (cellule presenti nella prima fase dello sviluppo) e cellule staminali dell'adulto (cellule presenti in molti, forse in tutti i tessuti dell'organismo umano). Le cellule staminali dell'adulto sono in grado di proliferare per tutta la vita nell'organismo. Esse producono, con meccanismi noti solo in parte, sia altre cellule staminali, che cellule differenziate (specializzate) del tessuto di appartenenza, e in qualche caso anche di altri tessuti. Quando le cellule staminali della cornea vengono danneggiate da sostanze chimiche, traumi meccanici, infezioni, abuso di lenti a contatto, può determinarsi un grave danno all'occhio con l'opacizzazione della cornea. In questi casi, il solo trapianto di cornea non è sufficiente, in quanto se le cellule staminali del limbus sono state danneggiate, in mancanza di un epitelio in grado di rinnovarsi, la cornea trapiantata tornerà in breve tempo a perdere la trasparenza. È quindi necessario prima del trapianto ricostruire la superficie corneale, tramite un innesto di cellule staminali autologhe, prelevate dall'occhio sano del paziente e moltiplicate in laboratorio in modo da ottenere una quantità sufficiente per ricoprire la superficie della cornea. In una piccola zona tra cornea e congiuntiva, il limbus sclerocorneale, viene prelevata una lamella di 1 mm di tessuto nel quale risiedono le cellule staminali. Questo prelievo richiede 10-15 minuti e si esegue in anestesia topica. Le cellule prelevate vengono inviate ad un laboratorio specializzato nella colture cellulari. Al termine della fase di amplificazione e di coltura (2-3 settimane circa) e dopo gli opportuni controlli, sulla cornea malata vengono innestate le cellule coltivate. L'intervento viene eseguito solitamente in anestesia locale. Dopo alcuni mesi si ha la conferma definitiva della riuscita dell'innesto, cioè del ripristino della superficie oculare. L'oculista può quindi valutare al termine di questo percorso se effettuare l'eventuale trapianto di cornea.