RETINOPATIA DIABETICA

31.05.2016 11:52

In cosa consiste

Il diabete mellito è una malattia ereditaria causata da una alterazione del metabolismo degli zuccheri; la concentrazione nel sangue di uno zucchero chiamato glucosio (glicemia) è superiore rispetto alla norma e necessita costantemente di essere ridotto mediante diete e terapie a base di sostanze ipoglicemizzanti e di iniezioni di insulina. Il diabete provoca un’alterazione dei vasi sanguigni in tutto il corpo e in particolar modo dei piccoli vasi (capillari), i quali portano sangue ai tessuti e scambiano con essi ossigeno e nutrimenti. I capillari vengono danneggiati a causa dell’interazione tra i costituenti della loro parete e lo zucchero circolante in eccesso nel sangue. La retinopatia diabetica è la più importante complicanza oculare del diabete mellito e costituisce nei paesi industrializzati, la principale causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa. I sintomi ad essa correlati spesso compaiono tardivamente, quando le lesioni sono già avanzate, e ciò sovente limita l’efficacia del trattamento. 

Quali sono le cause

La retinopatia diabetica è una manifestazione localizzata del diabete. Sebbene ogni struttura dell’occhio possa essere interessata dalla malattia diabetica (infezioni ricorrenti della palpebra e delle congiuntive, cataratta, glaucoma, paralisi dei muscoli oculomotori) la retina, ricca di vasi capillari, ne viene particolarmente colpita. La retinopatia diabetica è caratterizzata da due fasi: quella non proliferante e quella proliferante. Nella retinopatia diabetica non proliferante la retina è caratterizzata da diversi tipi di lesioni, ossia i microaneurismi, che sono dilatazioni più o meno grandi e numerose della parete dei vasi retinici indeboliti, in cui il sangue ristagna. Gli edemi sono zone di ispessimento della retina, provocate dalla fuoriuscita di plasma, ossia la parte liquida del sangue, dai capillari indeboliti. Gli essudati duri sono sostanze grasse che possono fuoriuscire dai capillari e che si accumulano nella retina formando delle chiazze giallastre. Le emorragie dei capillari, che possono rompersi riversando sangue nella retina o all’interno del globo oculare, nel corpo vitreo. Le aree ischemiche o essudati cotonosi sono zone biancastre della retina, dall’aspetto di fiocchi di cotone. Sono provocate dall’interruzione del flusso di ossigeno e di sostanze nutritizie dovuto dall’occlusione di capillari dalla parete troppo spessa. Laretinopatia proliferante è caratterizzata dalla proliferazione di piccoli vasi che invadono la retina. Se si verifica l’occlusione di alcuni capillari, le zone limitrofe cercano di sopperire alla mancanza di ossigeno e di sostanze nutritizie producendo altri capillari (neovascolarizzazione).

I suoi sintomi

Negli stadi precoci, la retinopatia diabetica è in genere asintomatica. Poiché il paziente non avverte alcun sintomo di dolore o sintomi esterni quali rossore agli occhi e secrezioni, i cambiamenti nella retina possono non essere notati, a meno che non vengano riscontrati ad un esame specialistico. Se la patologia retinica progredisce, l’acutezza visiva (capacità di distinguere oggetti o lettere) può essere compromessa dall’insorgenza di un edema maculare(che interessa la macula) o da episodi di emovitreo legati alla comparsa di neovasi. I sintomi sono variabili a seconda dell’estensione e della localizzazione delle lesioni che interessano i capillari. Generalmente la retinopatia diabetica colpisce per prime le aree periferiche della retina, ma se viene interessata la macula si potrà verificare, anche in fasi precoci, annebbiamento e riduzione della capacità visiva. Improvvise perdite della vista possono essere dovute ad una emorragia intraoculare (emovitreo) o all’occlusione di un grosso vaso (trombosi), che blocca più o meno completamente il flusso di sangue nella retina. 

Diagnosi

La mancanza di sintomi non è indice di assenza di microangiopatia retinica diabetica, dal momento che la riduzione della vista, di cui si accorge il paziente, compare solo quando viene interessata la regione maculare (parte centrale della retina). Quest’ultima situazione può essere il segno più precoce della retinopatia diabetica, ma allo stesso modo può non essere presente anche negli stadi avanzati della retinopatia non proliferante o proliferante. La cecità da retinopatia diabetica potrebbe essere evitata in più della metà dei casi se venissero attuate una corretta informazione dei pazienti e forme adeguate di educazione sanitaria, fondamentali per il successo di qualsiasi politica di prevenzione del danno visivo nel diabete. Lo screening delle complicanze oculari, con tecniche di dimostrata efficacia e impiegate da personale addestrato, consente di individuare precocemente la retinopatia diabetica ad alto rischio e quindi di prevenire la perdita della vista. Un registro informatizzato nazionale dei pazienti diabetici permetterebbe di reclutare tutti i cittadini che necessitano di screening e di attuare le adatte procedure di verifica della qualità del programma.  Una diagnosi precoce ed un esatto inquadramento della retinopatia diabetica sono dunque elementi essenziali per impedire il verificarsi di danni oculari, che possono portare in casi estremi alla cecità. Per prevenire o combattere i possibili danni da retinopatia diabetica è opportuno effettuare periodiche visite oculistiche con esame del fondo oculare, mantenere un corretto controllo della glicemia e della pressione arteriosa sistemica. Fondamentale nella diagnosi e classificazione del grado di retinopatia è l’esame fluorangiografico in quanto permette di studiare dettagliatamente le alterazioni morfologiche e funzionali dei vasi retinici fornendo inoltre le indicazioni indispensabili all’eventuale trattamento laser. Altri esami diagnostici utili nella gestione della retinopatia diabetica sono l’ecografia oculare(soprattutto nelle forme avanzate complicate), la tomografia ottica a luce coerente (OCT) e lamicroperimetria. 
 
Cura e terapia
 

Le più efficaci armi per ridurre la frequenza di comparsa o di aggravamento della malattia rimangono sicuramente, come già detto in precedenza, l’accurata prevenzione ed un rigoroso compenso metabolico. In caso di complicanze oculari esiste la possibilità di intervenire efficacemente, a seconda della situazione specifica attraverso:

  1. Trattamenti laser mirati, efficaci nel migliorare la prognosi visiva nelle forme edematose e nel ridurre le temibili complicanze delle forme proliferanti neovascolari. Attualmente per le forme edematose sono presenti in letteratura dati riguardanti l’efficacia e la sicurezza dell’uso di laser a diversa lunghezza d’onda ed utilizzati con diverse  strategie.
  2. Iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF (ranibizumab) e di steroidi a lento rilascio(Ozurdex®) utili nel nel trattamento dell’edema maculare diabetico.
  3. Chirurgia vitreo-retinica che resta generalmente riservata ai casi più gravi (retinopatia proliferante con emorragie vitreali recidivanti e/o distacco retinico trazionale).
  4. I farmaci che attualmente hanno indicazione al trattamento dell’edema maculare diabetico sono rappresentati dal ranibizumab, aflibercept e desametazone a lento rilascio (Ozurdex®). I farmaci che hanno ottenuto la rimborsabilità sono rappresentati da ranibizumab e desametazone a lento rilascio (Ozurdex®) quest’ultimo secondo la legge 648.

 

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