In cosa consiste

Consiste in un'alterazione ed una riduzione della funzionalità della macula fino a degenerare nella perdita della visione centrale. 

Normalmente è legata all'età. 

Quali sono le cause

L'irreversibilità della riduzione della funzionalità visiva a livello del campo visivo centrale, correlato al processo d’invecchiamento dell’occhio: la macula, con i suoi fotorecettori, che si alterano, perdendo le sue caratteristiche. Le cellule retiniche muiono lentamente, alle volte più rapidamente.

I suoi sintomi
Inizialmente si notano delle distorsioni delle immagini al centro del campo visivo con difficoltà nel leggere o nello svolgimento di azioni a distanza ravvicinata. La distorsione delle immagini costituisce spesso il primo e più allarmante sintomo di comparsa di una degenerazione maculare, o rappresenta allo stesso modo un campanello di allarme della riattivazione di una lesione preesistente in pazienti già affetti. Risulta pertanto utile fornire al paziente affetto da DMLE iniziale un autotest, il test di Amsler, di facile esecuzione, che consente di evidenziare l’insorgenza di tale sintomo e di monitorarne l’andamento nel tempo. L’esame si esegue utilizzando un quadrilatero quadrettato posto alla distanza di 30 cm che deve essere osservato con la migliore correzione per lettura. Dopo aver coperto con la mano un occhio, con l’occhio scoperto il paziente deve fissare il punto nero centrale del reticolo. Se le linee circostanti appaiono ondulate, deformate o discontinue è necessario contattare subito il proprio oculista.

La degenerazione maculare legata all’età (DMLE) è, nei paesi industrializzati, la maggiore causa di grave e irreversibile riduzione visiva nei soggetti di età superiore ai 65 anni, solo il 5% della cecità mondiale è imputabile all'AMD, ma nei Paesi occidentali supera il 40%.  La DMLE viene comunemente classificata utilizzando i termini di: iniziale (o secca) ed evoluta (nelle forme essudativa o neovascolare, e atrofica), per indicare rispettivamente momenti diversi, a significato ingravescente, e a prognosi visiva peggiorativa di questa malattia. I pazienti con DMLE iniziale presentano lesioni retiniche, quali le drusen e aree di alterata pigmentazione (prevalentemente iperpigmentazione), ma quasi sempre mantengono un buon livello di acuità visiva. La DMLE evoluta o neovascolare provoca una grave perdita della capacità visiva, portando alla formazione di uno scotoma centrale (zona centrale di cecità) secondario alla formazione di neovasi in prossimità o al centro della macula. Questi vasi sanguigni neoformati provengono quasi esclusivamente dalla coroide e provocano la formazione di una cicatrice fibrovascolare che distrugge la retina centrale.  L’altra forma avanzata di DMLE è quella definita atrofica (cosiddetta atrofia geografica),in cui si manifestano alterazioni atrofiche della retina e della coriocapillarein sede maculare. È meno frequente che l’atrofia geografica provochi la perdita improvvisa e completa della capacità visiva. La maggior parte dei trattamenti disponibili mirano a prevenire o curare la DMLE neovascolare, mentre non esiste ancora alcun trattamento consolidato per l’atrofia geografica.

Fattori di rischio attualmente conosciuti : avanzamento dell’età, fumo di sigaretta, familiarità nei consaguinei, prevalenza nelle donne, prevalenza più alta nella razza bianca, errore refrattivo (per ogni diottria di ipermetropia c’è il 5% di aumento del rischio di sviluppare AMD), colore dell’iride (occhi con iridi scure ricche di melanina e quindi ben pigmentati sembrerebbero maggiormente protetti dal danno ossidativo indotto dalla luce), cataratta (i soggetti con storia di chirurgia della cataratta hanno un rischio statisticamente significativo di progressione o di sviluppo della AMD avanzata), ipertensione arteriosa, consumo di alcol, esposizione alla luce solare. 

Diagnosi 

La diagnosi di degenerazione maculare viene effettuata mediante la valutazione dei sintomi soggettivi riferiti dal paziente, mediante l’osservazione di caratteristiche lesioni all’esame oftalmoscopico del fondo oculare e grazie all’ausilio di ormai consolidate tecniche di imaging quali la fluorangiografia (FAG), l’angiografia al verde di indocianina (ICG) e la tomografia ottica a luce coerente (OCT). Ciascuna di queste metodiche consente infatti la visualizzazione delle caratteristiche specifiche del tipo di lesione, la loro classificazione ed il monitoraggio nel tempo, risultando in tal modo di estrema utilità anche per la valutazione dell’efficacia di un qualsivoglia trattamento. 

Terapie 

La Terapia Fotodinamica, è tra le prime terapie nate per il trattamento delle DMLE di tipo neovascolare, utilizzata ancora oggi in particolar modo per il trattamento delle forme prevalentemente classiche, e per il trattamento delle neovascolarizzazioni coroideali nei soggetti affetti da miopia elevata. Tale metodica si basa sulla distruzione selettiva delle pareti del vaso neoformato attraverso l’attivazione fotochimica di una sostanza iniettata a livello sistemico. Tale terapia comporta infatti l’infusione endovenosa, della durata di 10 minuti, di una sostanza fotosensibile, la Verteporfina (6-12 mg/m2). Questa sostanza va quindi a legarsi selettivamente alle cellule delle pareti dei neovasi. Trascorso tale periodo di tempo viene effettuata una irradiazione del tessuto mediante una luce laser con un picco di assorbimento relativo a quello del farmaco utilizzato (690 nm). L’esposizione quindi della retina alla luce laser, attivando la Verteporfina , determina un danno delle cellule endoteliali dei neovasi con secondaria trombosi di questi, senza però provocare alcun danno alle cellule retiniche sane. I risultati su pazienti affetti da questa patologia dopo due anni suggeriscono che la riduzione della visione può essere rallentata e in alcuni casi bloccata. Purtroppo, nella maggior parte dei casi, non consente un ripristino della funzione persa e spesso sono necessari trattamenti multipli. La Terapia Antiangiogenica, ormai da qualche anno si utilizzano farmaci antiangiogenici nel trattamento di tali forme morbose. Questi farmaci agiscono inibendo il VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor), responsabile dello sviluppo dei neovasi responsabili delle forme più avanzate ed aggressive della malattia, impedendone in tal modo la crescita. Recentemente solo due farmaci, sulla base di trials clinici condotti a livello internazionale, hanno ottenuto l’approvazione: Macugen (Pegaptanib) e Lucentis (Ranibizumab). Il principio attivo del Macugen è il pegaptanib sodico, un aptamero con conformazione tridimensionale, che si lega con elevata affinità e specificità all’isoforma 165 del VEGF inibendone l’attività. Due studi clinici hanno dimostrato l’efficacia del farmaco nella riduzione della perdita dell’acuità visiva in pazienti con degenerazione maculare neovascolare. Il Lucentis (Ranibizumab) è un frammento di anticorpo monoclonale somministrato anch’esso per via intravitreale in grado di legarsi a tutte le isoforme di VEGF nello spazio extracellulare. Gli studi clinici indicano che quasi tutti i pazienti (95%) trattati con Lucentis mostravano un visus stabile ad 1 anno e che il 40% aveva un miglioramento della visione. L’Avastin (Bevacizumab) è la molecola di anticorpo monoclonale da cui deriva il frammento più piccolo del Ranibizumab. Questa sostanza antagonizza tutte le isoforme biologicamente attive del VEGF ed è attualmente utilizzata per DMLE neovascolare anche se con procedura off-label. Per quanto riguarda la modalità di somministrazione, secondo i risultati emersi da importanti studi clinici, i farmaci anti-VEGF dovrebbero essere somministrati in tre dosi iniziali (loading phase, fase di caricamento) e poi all’occorrenza, in base alla valutazione del visus e delle caratteristiche della lesione evidenziabili mediante fluorangiografia e tomografia a coerenza ottica (OCT). Terapia con corticosteroidi, la terapia intravitreale con corticosteroidi (triamcinolone, anecortave acetato) si basa sulle loro proprietà antiangiogeniche, utilizzate per ritardare la perdita della visione nella DMLE neovascolare. Gli effetti benefici dei corticosteroidi vengono però controbilanciati dai loro effetti collaterali, come insorgenza di cataratta o di ipertono, per cui attualmente, nella maggior parte dei casi, vengono preferiti i farmaci anti-VEGF. Terapia chirurgica, Negli ultimi anni, alcune tecniche chirurgiche sono state utilizzate in pazienti con degenerazione maculare essudativa, in particolare la traslocazione maculare e la chirurgia submaculare. A causa però degli elevati rischi insiti in tali tecniche e delle difficoltà esecutive delle procedure chirurgiche, è improbabile che esse divengano di uso comune nel trattamento di tali patologie, anche qualora ricerche future condotte su pazienti selezionati ne dimostrassero in modo più convincente i benefici.